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실손보험
고지의무 위반이라고 하는데, 보험금을 받을 수 있나요?

by 손찾사 손해사정사님 · 3 개월전조회수 204

고지의무란 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자, 피보험자가 보험자에 대하여 중요한 사실을 고하지 않거나 중요한 사항에 대하여 부실한 고지를 하여서는 안 된다는 의무입니다. 즉 보험을 가입하려고 하는 사람이 보험에 가입하기 전에 보험회사에 반드시 알려야 하는 사항으로 가입 이전에 질병이 있거나, 질병으로 의심되는 소견, 수술·입원, 7일 이상 치료를 받거나 30일 이상 약을 복용하는 경우 보험회사에 이를 알려야(고지) 합니다.

 

 

이러한 고지의무를 위반할 경우에는 고지의무를 위반한 사항과 인과관계있는 보험금 지급사유가 발생할 경우에는 보험금을 지급하지 않고, 보험도 해지될 수 있습니다. 인과관계가 없는 경우에는, 보험금은 지급되지만, 보험은 해지될 수 있습니다. 다만 고지의무를 위반하였다고 하더라도 보험을 체결한 날로부터 3년이 지난 경우에는 보험을 해지할 수 없습니다. 다만 진단서 위조, 대리 진단 등의 사기 계약에 의한 경우에는 5년 이내에 보험계약을 취소할 수 있습니다.

 

 

그럼 고지의무를 위반한 경우에는 보험금을 포기하거나 보험을 해지 당해야 할까요? 사례를 한번 살펴보겠습니다. 김찾사씨는 20220601일 암보험에 가입을 하였습니다. 그리고 가입 당일 건강검진을 하였는데 위암의 진단을 받게 된 것이죠. 그래서 암진단금을 청구하였더니, 보험회사에서 조사를 나오게 되었고, 의무기록열람 및 복사 동의서와 위임장을 받아 가 고지의무위반에 대하여 조사를 시행하게 되었습니다. 그 결과 보험 가입 2달 전에 건강검진을 예약하기 위하여 진료를 받게 되었는데, 이때 위궤양으로 보아진다는 의사의 진단을 받게 되고 통원치료와 약을 복용하게 되었습니다. 따라서 보험회사에서는 위궤양과 위암은 인과관계가 있는 것이므로 고지의무 위반에 해당된다고 안내를 하였습니다. 이에 김찾사씨는 손찾사를 찾아 문의하게 되었고, 손해사정사를 통하여 무사히 보험금을 지급받고 보험도 유지가 되게 되었습니다. 물론 각 사건마다 다양한 사실이 존재하므로 같거나 비슷하다고 해서 보험금을 받고 보험이 유지되는 것은 아닙니다.

 

그렇다고 하더라도, 전문가의 상담을 통하여 확실히 하는 것이 바람직할 것입니다.

 

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