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실손보험
실손보험금 부지급 또는 과소지급

by 손찾사 손해사정사님 · 3 주전조회수 112

오늘은 실손보험금에 관한 이야기를 하려고합니다. 최근 보험회사가 특정 비급여치료에 대한 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용하여 보험금을 과소지급하거나 부지급하는 사례가 늘고있다는 소식인데요. 한국소비자원에 따르면 최근 4년간 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제는 206건으로 매년 증가하는 추세라고 합니다. 그중 본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 국민들을 위한 제도로 시행되고 있는데, 이를 보험회사에서 미리 공제하고 처리하여 분쟁이 많이 발생되고 있습니다.

 

관련 소송에서 법원은 "본인부담상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 '의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품'으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 '보험급여'에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다"고 밝혔다."은 의견을 보이기도 하였습니다.

 

2009년 이전에 가입한 실손보험의 경우 본인부담상환제에 대한 내용이 없음에도 불구하고, 보험회사가 소급하여 적용하고, 피보험자나 보험계약자들 중 관련 내용을 모를 경우 그냥 해당금액만큼 공제당하고 지급을 받는 경우도 많이 있습니다. 이에 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우에는 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정하였습니다. 그럼에도 아직도 관련 분재잉 끊이지 않고 있습니다. 본인부담상환제는 가계부담 경감을 위한 국민건강보험공단의 보험급여의 성격이므로, 해당 제도를 이용하여 사보험회사가 보험금을 적게 지급하거나 부지급함으로 오히려 이득이 생긴다고 볼 수도 있습니다. 따라서 관련된 제도나 보험지급의 적용이 하루빨리 개선이 되어야 할 것입니다.

 

손찾사 가족분들도 만약 관련 내용으로 분쟁이 발생한다면 주저하지 마시고, 손찾사를 찾아주세요!!

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