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후유장애
보험사고의 조사 및 손해사정2

by 손찾사 손해사정사님 · 15 개월전조회수 491

안녕하세요,

손찾사입니다.

오늘은 어제의 이야기를 이어가겠습니다.

◆손해 사정업무 절차

●손해사정서의 접수

 보험회사는 손해사정사가 제출하는 손해사정서의 접수를 거절하지 못합니다

(「보험업 감독규정」 제9-21조제1항 전단).

다음에 해당되는 경우를 제외하고 보험회사는 손해사정서가 제출되지 않은 상태에서 보험계약자 등에게 보험금을 지급해서는 안 됩니다(「보험업 감독규정」 제9-21조제1항 후단 및 제9-18조제1항 단서).

1. 소송이 제기된 경우

2. 보험계약자 등이 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어

서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우

●손해사정서의 심사

보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서를 접수한 경우 즉시 보험금을 심사·지급해야 합니다

(「보험업 감독규정」 제9-21조제2항 본문).

다만, 다음에 해당되어 보험금 지급이 지연될 경우에는 손해사정서 접수일부터 10일 내에 그 사유를

보험계약자 등에게 통보해야 합니다(「보험업 감독규정」 제9-21조제2항 단서).

1. 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 경우

2. 손해사정서의 내용이 관련 법규, 약관에 위반된 경우

 3. 보험계약자 등이 손해사정서의 내용에 이의를 제기한 경우

4. 민원 또는 소송이 제기되거나 수사기관에서 수사가 진행 중인 경우

●보험회사의 손해사정서 보정 요청

보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서가 자체적으로 조사·확인한 내용과 다르거나 관련 법규, 약관에 위반된다고 판단되어 정정·보완(이하 "보정"이라 함)이 필요한 경우 손해사정서의 접수일부터 10일 내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험계약자 등에게 서면으로 요청해야 합니다

(「보험업 감독규정」 제9-21조제3항 및 제2항제1호·제2호).

● 보정서 또는 의견서 제출

손해사정사 또는 보험계약자 등은 보험회사로부터 보정을 요청받은 경우 즉시 손해사정서를 보정하거나 이미 제출한 손해사정서의 정당성에 대한 의견과 근거를 작성하여 보험회사에 서면으로 제출해야 합니다(「보험업 감독규정」 제9-21조제4항).

●보험회사의 보정서 또는 의견서 심사

 보험회사는 보정서 또는 의견서를 접수하면 즉시 보험금을 심사·지급해야 하며,

다음의 경우를 제외하고는 다시 보정을 요청할 수 없습니다

(「보험업 감독규정」 제9-21조제5항 및 제2항제1호·제2호).

1. 보정서 또는 의견서의 내용이 부당하다는 객관적이고 명백한 반증이 있는 경우

 2.손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 경우

(기존의 보정 요청에 대해 보정이 완료된 경우 제외)

3.손해사정서의 내용이 관련 법규, 약관에 위반된 경우(기존의 보정 요청에 대해 보정이 완료된 경우 제외)

●보험금의 지급

보험회사는 「보험업 감독규정」 제9-18조 제1항 단서에 해당하는 경우를 제외하고 일정한 절차에 따라 확정된 손해사정서에 따른 보험금을 지급해야 합니다(「보험업 감독규정」 제9-21조제6항 본문).

 다만, 다음의 경우에는 손해사정서에 따른 보험금을 정정하여 지급할 수 있습니다

(「보험업 감독규정」 제9-21조제6항 단서).

1. 민원 또는 소송이 제기되어 보험회사가 지급해야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 결정된 경우

2. 보험금 청구권자가 손해사정서 내용의 부당함에 대한 근거 및 자료를 서면으로 제출하고

보험회사가 이를 수용하여 보험회사가 지급해야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 된 경우

3. 보험회사가 결정한 보험금을 보험금 청구권자가 수용한 경우

◆손해사정사의 의무

●손해사정서의 발급 및 중요사항의 고지

보험회사로부터 손해 사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해 사정 업자는 손해 사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법으로 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 합니다

「보험업법」 제189조제1항 및

「보험업법 시행령」 제99조제1항).

보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해 사정법인은 손해 사정업무를 행한 후 즉시 손해사정서를 보험회사 및 보험계약자에 발급하고, 그 중요한 내용을 알려야 합니다(「보험업법」 제189조제2항).

●손해사정사의 금지행위

손해사정사 또는 손해 사정 업자는 손해 사정 업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의

이익을 부당하게 침해해서는 안 되며, 다음에 해당하는 행위를 해서는 안 됩니다

(「보험업법」 제189조제3항,

「보험업법 시행령」 제99조제3항 및 「보험업법 시행규칙」 제57조).

1. 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해 사정을 하는 행위

2. 업무상 알게 된 보험계약자 등의 개인 정보를 누설하는 행위

3. 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해 사정업무를 하게 하는 행위

4. 정당한 사유 없이 손해 사정업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 않고

손해액 또는 보험금을 산정하는 행위

5. 보험회사 및 보험계약자 등에게 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류 또는 손해 사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해 사정을 지연하는 행위

6. 등록된 업무영역 외의 손해 사정을 하는 행위

7. 본인 또는 다음에 해당하는 이해관계를 가진 자의 보험사고에 대해 손해 사정을 하거나

이해관계를 가진 자가 모집한 보험계약에 관한 보험사고에 대해 손해 사정을 하는 행위

1) 본인의 배우자 및 본인과 생계를 같이하는 친족

2) 본인을 고용하고 있는 개인 또는 본인이 상근임원으로 있는 법인 또는 단체

3) 본인이 고용하고 있는 개인 또는 본인이 대표자로 있는 법인 또는 단체

4) 본인과 생계를 같이하는 2촌 이내의 친족, 본인의 배우자 또는 배우자의 2촌 이내의

친족이 상근임원으로 있는 법인 또는 단체

 5) 손해 사정법인의 경우 법인의 임직원을 고용하고 있는 개인 또는 법인

 6) 손해 사정법인의 경우 법인에 대한 출자금액이 전체 출자금액의 100분의 30을 초과하는 자

8. 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위

이상 손해 사정 조사와 절차에 관해 살펴보았습니다.

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