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후유장애
보험사고의 조사 및 손해사정1

by 손찾사 손해사정사님 · 15 개월전조회수 455

안녕하세요.

손해사정사를 찾는 사람들, 손찾사 입니다.

오늘은 보험사고의 조사 및 손해사정에 대해 알아보겠습니다.

◆보험회사에 의한 보험사고 조사

●생명보험 및 질병·상해보험

보험사고 접수를 받은 보험회사는 알릴 의무 위반의 효과 및 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 서면에 의한 조사요청을 할 수 있는데 보험계약자, 피보험자 및 보험수익자(이하 "보험계약자 등"이라 함)는 이에 대해 동의를 해야 합니다

[「보험업감독업무시행세칙」(금융감독원세칙 2020. 12. 2. 발령, 2020. 12. 3. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조제1항, 제6항 본문 및 질병·상해보험 표준약관 제8조제6항 본문].

보험계약자 등이 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 보험회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않을 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조제6항 단서 및 질병·상해보험 표준약관 제8조제6항 단서).

● 화재보험

보험회사는 보험사고가 생긴 건물 또는 그 구내와 거기에 들어있는 피보험자의 소유물을 조사할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제5조제4항).

보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제31조제1항제2호).

●자동차보험

보험사고 접수를 받은 보험회사는 사고를 증명하는 서류 등 꼭 필요하다고 인정하는 자료를 요구할 수 있고, 요구를 받은 보험계약자 등은 즉시 이를 제출해야 하며, 보험회사가 사고에 관해 조사하는 데 협력해야 합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제1항제6호).

보험계약자 등이 정당한 이유 없이 보험회사의 손해조사에 협조하지 않는 경우 그로 인해 늘어난 손해액이나 회복할 수 있었을 금액은 손해보상액에서 공제되거나 지급되지 않게 됩니다

(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제2항).

●배상책임보험

보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제31조제1항제2호).

◆손해사정사에 의한 보험사고 조사 및 손해사정

●손해사정사

 "손해사정사"란 보험사고로 발생한 손해에 대해 그 손해액의 결정과 보험금의 지급을 담당하는 사람을 말합니다(법제처·한국법제연구원, 법령용어사례집).

보험회사의 손해사정업무의 지정 및 위탁

●손해사정업무의 위탁

보험사고의 접수를 받은 보험회사는 해당 손해사정업무를 담당하거나 보험금을 심사할 손해사정사 또는 손해사정업자를 지정하고(「보험업감독규정」 제9-18조제1항에 따라 손해사정서를 작성하지 않는 경우는 제외), 보험계약자 등에게 이 사실을 통보해야 합니다[「보험업감독규정」(금융위원회고시 제2020-27호, 제2020-54호, 2020. 12. 3. 발령·시행) 제9-20조제3항].

●보험계약자 등의 손해사정사 선임

보험계약자 등은 회사에만 그 보험금의 사정을 맡기지 않고 스스로 손해사정사 또는

손해사정법인을 따로 선임할 수 있습니다(「보험업법」 제185조 단서).

보험계약자 등은 다음의 경우 손해사정사를 선임할 수 있습니다(「보험업감독규정」 제9-16조제2항).

보험회사의 손해사정이 착수하기 이전 보험계약자 등이 보험회사에

손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 경우

정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날)부터

 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않은 경우

보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 않은 경우

보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 하는 경우

다음시간에는 손해사정업무의 절차와 손해사정사의 의무를 보겠습니다.

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