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질병·암진단비 2 개월전에 상담글 작성

응급실 특약/비응급질환

진단 내용 및 진단 코드
감기,비염,근육통 등
상담내용
결혼 준비하면서 보험 정리를 하다가
제가 가지고 있는 보험 중
응급실 특약이 있는 보험이 있다는걸 알게되었습니다

3년까지 청구 가능하다기에
영수증을 받아서 3년치 청구를 했습니다.
한달에 한두번, 많게는 3번 정도 가서
약처방을 받았습니다 (비응급 질환)
약관에도 비응급 질환도 보장 해준다고 써있습니다.

보험회사에서 연락이 와서 만나서 개인정보열람동의도
하였고 당시 만났던 보험회사 직원분도 특별한 문제 없을거같다고 하였습니다.
(제가응급실 간호사 이고, 이로 인해 응급실 진료 보는것이
편해서 진료봤다고 이야기 했습니다.)

오늘 보험사 심사팀장? 이라는 분이
고의성이 인정되어 보험금을 지급 할 수 없다는 겁니다
이유가 뭐냐고 물어보니
응급실 간호사라면서요, 그럼 출근해서 진료 본거 아니냐고
하더라구요 응급질환도 아니라면서..
그래서 인정했습니다. 근데 병원 직원이라는 이유로
못받을 이유도 없으며, 비응급질환일지라도 청구 가능하다고
약관을 확인했다고 하니
약관만 믿으면 안된다는겁니다

그래서 타당한 근거를 이야기 해주라고 했더니
만나서 이야기 하자고 하더라구요
왜 만나서 이야기 해야하는지..
일단 내가 납득할만한 서류를 보내달라도 해도
만나서 보여주겠다더니 제가 화를 내니깐
그제서야 서류같은건 없답니다..

만나서 서로 인정해야할건 인정하자고 하더라구요

이미 제 병원 의무기록을 10년치는 보신거 같은데
그거 말고 제가 뭘 더 인정해야하는지?

보험사의 이런 행동이 타당한건지
알고싶네요...

-추가 : 한달뒤 제가 연락을 취하지않은 이후로
경찰에 고소장을 넣은 상태입니다..

손해사정사 답변 1

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