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기타 2 개월전에 상담글 작성

암수술비 관련 지급문제

상담내용
약관에 명시된 '한쪽 근치적 유방절제술'을 시행하면 '유방완전절제' 수술비가 나옵니다
저희 어머니는 '우측 유방암에 대한 근치적 절제수술'을 시행하였습니다(수술확인서 수술명)
그런데 보험사 측에서는 '유방부분절제'에 해당하는 수술비를 지급하였습니다.

완전과 부분절제에 대한 정의는 보험사 약관 6조 1항에 나와있습니다. 약관에 의해 '한쪽 근치적 유방절제술'은 '유방완전절제수술'로 분류되어 있지만 보험사 측에서는 세부내역서의 '유방절제술-부분절제'처치 항목을 말하며 지급을 거부하고 있습니다.

완전과 부분에 대한 정의는 약관이 참고한 국제표준질병목록에는 '유방, 가슴 근육 및 국소 림프절 절개'를 하면 '한쪽 근치적 유방절제술'로 분류하고 그것은 약관에 의해 완전절제로 분류되어 있습니다.
그리고 실제로도 유방조직과 일부 가슴근육 그리고 림프절을 도려내는 수술을 진행하였습니다.

이에 관련하여 상담드립니다.

손해사정사 답변 2

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