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질병·암진단비 6 개월전에 상담글 작성

암보험 수술비 보험금 부지급

진단 내용 및 진단 코드
처음 비뇨기과 내원하여 d36.9 진단명을 받고 콘딜로마 같으니 전기소작술로 수술을 진행하였습니다. 악성종양일 가능성이 있으니 조직검사를 하였고 조직검사 결과 콘딜로마 저위험군 6번 양성이 나왔습니다. 이후 보험금 청구를 하였는데, 손해사정사가 배정되었고 손해사정사 병원 방문후 최종진단 a630으로 병원의사한테 진단서를 받아오고 보험금이 부지급되었습니다
상담내용
처음 보험사에 인터넷으로 보험금 신청을 하였습니다. 보험금 신청시 진단코드나온 게 필요하데서 젠단코드가나온 처방전, 진료비세부내역서, 진료비영수증을 첨부해 보냈습니다. 상담사가 배정되고 전화가오더니 고객님은 종신보험, 암보험이있는데 수술비 특약에 종신보험은 해당이 안되고 암보험만 해당이되서 암보험으로 진행해주겠다하였습니다. 그러면 수술비특약 100만원 지급에 해당된다고 하였고 조직검사결과지도 받을수 있냐고해서 조직검사는 아직 안나왔기에 나오면 보내주기로 했습니다. 그랬더니 그러지말고 지금꺼 취소하고 검사결과나오면 한번에 청구하는게 낫다해서 알겠다하고 다음날 조직검사지와함께 다시 청구를 하였습니다. 그런데 갑자기 처음 청구했을때 손해사정사가 배정이 되었다고 손해사정사가 연락이 왔고, 조직검사지를 자기문자로 보내라해서 보내줬습니다. 그랬더니 저한테 와서 이거저거 동의싸인받아가더니 병원가서 의사만나서 진단코드관련(d36.9) 양성신생물로 진단하신 의사의 근거 및 소견서를 받고 보험금 지급 여부를 가린다하였습니다. 몇일뒤 소견서를 받으러간 손해사정사가 의사면담뒤최종진단이 a630이라 보험급이 부지급 되었다고 하는데 제입장에선 처음 의사가 임상적으로 진단하고 진단하에 바로 수술로 제거 한거라 수술비는 지급되야 마땅하다 생각합니다. 손해사정사가 붙어서 갑자기 조직검사결과에 따른 진단명으로 의사한테 최종으로 받아왔다하고 부지급 결정 한다고해서 바로 저는 의사한테 전화해서 왜 처음 진단명과 다르게 적아주었냐고 항의했는데 의사는 제가 도움이 되어드릴수 있다면 돕겠습니다 라고 까지 하였습니다. 손해사정서는 교부받은 상태입니다

손해사정사 답변 1

  • 신국남 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    광주 광산구

    안녕하세요, 최초 진단받은 내용은 양성종양이고 조직검사 결과 보니 사마귀인것 같아서 보험사에서 소견을 다시 받아 사마귀로 보상을 받지 못하신 내용으로 보입니다.
    결론부터 말씀드리면 주장하신 임상적 진단에 의한 수술비 지급은 힘들 것으로 보입니다.
    진단은 임상학적 진단(조직검사없이 의사의 소견으로 진단) - 추정으로 진단명을 부여하고 추후에 조직검사를 통하여 최종 진단을 내리게 되어 있습니다. 병리학적 검사(조직검사)가 힘들 경우 임상학적 진단(뇌종양등)을 인정할 수는 있으나 이번 경우처럼 조직검사가 시행 가능한 경우 조직검사 결과에 따른 최종진단명과 그에 따른 보험담보의 적용을 하는 것이 맞습니다.
    원하시는 답변이 아닌 것 같습니다만,,,
    예를들어,,, 수술전에 암인줄 알고 수술 했는데 다행이 암이 아닐경우 암진단비 또는 암 수술비를 달라고 할 수는
    없습니다~
    그래서 모든 진단서에는 임상적 추정 항목과 확정진단 항목이 있고 수술전에는 임상적 추정에 체크를
    수술 후에는 확정진단에 체크를 하게끔 되어 있는 것입니다~
    차라리 쟁점을 조직검사 결과가 진짜 사마귀가 맞는지를 검토하심이 더 맞을 것 같습니다.

    6 개월전에 답변글 작성

    5점(최고예요)

    좋은상담~감사합니다

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