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질병·암진단비 1 개월전에 상담글 작성

성치료 관련하여 실비 받을 수 있는지 문의 드립니다.

진단 내용 및 진단 코드
n941
nz001
단단한 질막 등으로 진단 받음
상담내용
유발성전정통이라는 통증으로 병원 내원하여 성교통으로 진단 후 비수술 약물 치료 병행하고 있습니다.
실비보험 지급 안되는 사유 상에는 지급이 되지 않을 이유가 없으나
제가 받은 질병의 진단이 정식과적 진단이라고 설명하며 실비지급을 미루고 있습니다.
(정신질환으로 진단 받을시 실비 지급 안되는 것으로 나와있음.)
정긴과적 진단의 진단 코드가 F 로 시작하며 제가 받은 진단은 질병 진단 코드 n으로 시작합니다.
보험회사는 계속해서 정신과적 질환으로 보험금 지급이 어렵다고 지급을 미루고 있고
저에서 합의를 요구합니다.
계속해서 이러한 이유로 지급을 거절하여 약관에 어느 조항에 근거하여 지급이 안되는 것이며
그러한것 없이 지급 거절시 금융감독원에 민원을 넣어 처리하겠다 하니
현재까지 받은 진료비에 대해서는 지급사유가 안되지만 몰랐기 때문에 지급을 해드리고
앞으로는 이와 같은 진단에 관하여는 보험금 지급을 안하는 것으로 합의를 요구합니다.
저는 앞으로 계속 병원에 내원하여 치료를 받아야 합니다.
금융감독원에 민원을 넣기 전에 이것이 지급 거절 사유가 되는지 궁금하여 문의 드립니다.
보험회사에서 계속해서 이와 같은 태도로 나올경우
금융감독원에 민원처리 하여 제가 보험금을 받을 수 있을까요?

손해사정사 답변 3

  • 심상연 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    서울 송파구

    고충이 해소되시기 바랍니다.

    저라면,
    1. 치료의 타당성 구비합니다.

    1) 성교통과 골반동통이 지속여부 밎 통증의 원인이 되는 질환을 설명.

    2) 부인과 진료이력 구비.

    3) 연관증상인 생리 시에 오심, 구토증상, 빈뇨, 배뇨통이 있으시고 생리통, 허리가 끊어질 듯이 아프거나, 엉치 혹은 허리의 통증, 배변통, 배란통, 서혜부 통증, 전신 피로감, 발바닥이 화끈거리거나 우측 어깨의 불편감 등이 있으시다면 자궁내막증의 가능성도 있는데 그 내용.

    4) 외성기에 해부학적 이상 여부도 판별하여, 주치의 소견서 마련.

    5) 난소에 물집(난소낭종)이 있을 때도 성교 시 압박을 받아 통증이 생깁니다. 이 부분도 있다면 언급.

    2. 보험약관상 지급기준과 보상하지 않는 사항을 해설하여 제시합니다. (보험사가 주장하는 면책에 해당 없음을 입증 반증 반박 합니다.)

    3. 보험사에 문건발송, 10 일 내 확답달라고 합니다.

    4. 미 회신 등 문제시, 소비자원에 접수합니다.

    1 개월전에 답변글 작성

  • 유재원 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    충북 청주시 서원구

    정신과질병코드라고 모두 받을 수 없는것은 아닙니다.
    위 청구한 사항에 대해서 주치료사항이 무엇인지, 정확한 치료범위를 먼저 확인해야할 것 같네요~
    정확한 상담을 원하시면, 보험상품명과 진단서등의 의무기록이 필요할 것 같습니다. 필요하다면 의사소견서가
    첨부되어 보험사에 제출하시는 것도 좋다고 봅니다.

    1 개월전에 답변글 작성

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