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질병·암진단비 7 개월전에 상담글 작성

실손의료비 청구권

진단 내용 및 진단 코드
C50.41 유방상외사분악성
상담내용
유방암 항암치료 당시 항암치료로 퍼제타 약물로 치료를 받았습니다. 치료가 끝나고 실손의료비를 청구하니 해당 약품은 제약회사에서 환급금을 돌려주니 그거를 받고난 뒤 환급율에 따라 보험금을 지급하겠다고 합니다. 그러나 상기 내용에 대해서는 가입한 보험약관에 기재된 부분은 전혀 찾을 수 없으며 손해사정사에게 문자로 해당 내용에 대한 약관내용을 확인시켜달라했으나 답장을 아직 받지 못했습니다. 제약회사에서 환급금 신청하지 않았으니 최대인 50프로를 선제외 후 보험금을 지급하겠다는 답변도 받았습니다. 이런 경우 저희가 약관에도 미기재된 부분을 받아들여야 하는지 궁금합니다.

손해사정사 답변 2

  • 심상연 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    서울 송파구 전화상담

    큰 수술하셨습니다. 완치에 이르시기를 바랍니다.

    현재 보험업계 실비보험 이슈가 있습니다.
    [건강보험공단에서 시행하는 본인부담액상한제] 입니다.

    귀하의 사례를 이곳에도 대입해 볼 수 있는데, 그간 수많은 분쟁이 어느정도 정리되었습니다. 결국, 본인이 최종 부담하는 비용만 보험사가 지급을 합니다. (금융감독원 분쟁조정, 민원회신, 판례 에 따름.)


    ㅡ아래 제도도 참고하십시오.ㅡ

    본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조)

    본인부담액상한제란?과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
    단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외※ 연도별 분위별 보험료구간 바로가기본인부담상한액 기준
    본인부담상한제연도연평균 보혐로 분위

    저소득→고소득

    1분위2~3분위4~5분위6~7분위8분위9분위10분위2009~2013년200만원300만원400만원2014년120만원150만원200만원250만원300만원400만원500만원2015년121만원151만원202만원253만원303만원405만원506만원2016년121만원152만원203만원254만원305만원407만원509만원2017년122만원153만원205만원256만원308만원411만원514만원2018년80만원100만원150만원260만원313만원418만원523만원 *요양병원 입원일수 120일 초과124만원155만원208만원2019년81만원101만원152만원280만원350만원430만원580만원 *요양병원 입원일수 120일 초과125만원157만원211만원2020년81만원101만원152만원281만원351만원431만원582만원 *요양병원 입원일수 120일 초과125만원157만원211만원※ 적용기간(3단계 : 2009.1.1. ~ 2013.12.31), (7단계 : 2014.1.1.부터), 2018년 부터는 1~5분위까지는
    요양병원입원일수에 따라 상한액이 상이한 것에 유의

    적용방법은?사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
    ※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

    본인부담사후환급 적용예시예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한

    6 개월전에 답변글 작성

    1점(별로예요)

    본인부담상한제와 관련한 답변은 감사합니다만 제 질의내용에는 큰 도움이 되지못하네요ㅜㅜ

  • 허태양 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    서울 도봉구 전화상담

    안녕하세요.
    손해사정사 허태양입니다.

    1. 유방암의 항암치료시 토세탁셀, 카보플라틴, 허셉틴, 퍼제타 등으로 약물 치료를 합니다.
    퍼제타주의 경우, 처음에는 비급여 치료제로 그 비용이 몇 백만원하는 고비용의 치료제였습니다.
    하지만 전이성 유방암 환자에게 효과가 좋은 표적치료제로 비싸지만, 효과가 좋은 치료제임이 밝혀지면서,
    캐사일라와 함께 건강보험심사평가원에서 급여 항목으로 반영하게 되었고, 기타 다른 약물도 현재 검토중에 있습니다.

    2. 실비
    실비의 경우, 실손보상과 이득금지의 원칙이 적용됩니다.
    따라서 실제로 부담한 금액에 대해 지급하는 것이 맞습니다.
    다만, 제약 회사의 환급금은 보험 회사의 실비 지급과 별개로 다루어야 하는 부분이며,
    비슷한 예로 병원 직원의 복지 혜택으로 병원 비감면 등이 있습니다.

    보험 회사에서는 병원 직원의 경우, 병원비가 할인이 되므로, 그 할인이 된 금액을 제하고 지급하겠다는 입장이나,
    제외해서는 안되며, 감면 전 금액으로 지급이 됩니다. 논란이 많이 되었고, 소송 사례도 존재합니다.
    현재는 병원직원할인제도는 할인 전 금액으로 지급된다고 약관에 명시되어 있습니다.
    2016년 이전의 보험의 경우, 할인 전 금액으로 지급한다고 되어 있으나, 2016년 이후의 보험의 경우는
    근로 소득에 포함된 경우만 이라고 명시하여, 직원이 아닌 가족이나 지인은 할인 후의 금액으로 지급한다고 하여,
    현재도 논란이 되고 있습니다.

    기타 논란이 되고 있는 본인부담상환제도 있습니다.
    (해당 부분은 최근 약관에 본인부담금 중 의료기관 등에서 사전 또는 사후에 환급이 가능한 금액 즉 본인부담상환금은 제하고 지급한다고 명시하였습니다.)

    3. 사안의 경우
    제약회사의 환급금이 제외가 되어야 하는것이 맞습니다.
    따라서 질문자님의 경우, 지급받는것이 타당합니다.
    실제로 지급받은 사례도 많이 있습니다.
    만약, 약관에 그러한 내용이 있을 경우, 환급금을 공제하고 주는 것이 타당하다고 할 것이나, 그러한 약관의 내용을 설명들은 적이 없다면, 이 또한 유효한 부분으로 주장할 수 없기 때문에, 따로 타투어 보아야 할 문제입니다.

    4.결론
    질문자님의 주장을 그대로 유지하시어, 지급 받아야 될 것으로 보입니다.
    실비보험은 포괄주의를 택하고 있습니다. 따라서 약관상에 명시하여, 보상하지 않는다고 한 것만 면책입니다.
    만약, 질문자님의 보험이 어떤것인지 알 수가 없어 확인이 되지 않으나,
    "약관에 해당 사항과 관련된 환급금을 제외하고 지급"한다는 내용이 있다면, 그 약관의 유효성에 대한 확인은 필요하다고 생각됩니다.

    6 개월전에 답변글 작성

    5점(최고예요)

    속 시원한 답변 고맙습니다! 어제 손해사정사에게 해당 내용관련한 근거를 제시하라고 문자를 보냈으나 현재까지 답변을 하고 있지 않네요. 정말 고맙습니다!

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