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질병·암진단비 8 개월전에 상담글 작성

안녕하세요.경계성종양 청구가 가능할까요?

진단 내용 및 진단 코드
보험회사약관에 D10 이 경계성종양이 들어가 있길래 청구했더니 조직검사결과지상 편평유두종이라서 지급안된다는 통보를 받았습니다.
약관에 있는 코드보다 조직결과지에 결과가 더 중요한가요?
경계성종양으로 지급받을수 있을까요?
상담내용
진단코드는
D10.5 - 입인두의 기타 부분의 양성 신생물
D37.0 - 입술,구강 및 인두의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
의사 소견- 구인두 영역의 종양성 병변으로 2021-02-24 국소 마취 하 절제술 시행함. 최종 조직검사 결과 squamous papilloma로 진담됨.

조직검사결과지
C5603008*1 Level C-절제된 양성종양과 생검일부(블록1-9)

Gross description
Received in formalin is a piece of white and sofe tissue,
measuring 0.5*0.3*0.3cm. Emtirely embedded in one cassette.

Diagnosis
Oral cavity, excision:
Consistent with squamous papilloma

손해사정사 답변 3

  • 허태양 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    서울 도봉구 전화상담

    안녕하세요.

    손해사정사 허태양입니다.

    얼마 전 질문을 주신 분 같은데, 청구를 하고 지급 거절을 된 걸로 보입니다.

    조직검사 결과지상에 편평 유두종이라고 되어있습니다.

    코드상으로는 경계성종양이 맞습니다.

    d37의 경우 가입하신 한화손해보험의 든든암보험을 조회해보니, 해당 코드가 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에 해당입니다.
    흥국화재 착한가격보험도 경계성종양 진단금에도 해당이 되어 보입니다.

    다만 편평 유두종 같은 경우, 흔한 식도의 폴립으로도 인식되며, 악성도가 매우 낮아 추적 검사도 하지 않으며,
    의학적으로는 꼭 제거할 필요가 없다는 의견도 있습니다.
    또한 같은 조직검사 결과지를 가지고도 진단하는 의사에 따라 진단코드가 달라지기도 합니다.
    병리학적으로는 양성종양이나, 한국표준질병사인분류상 경계성종양으로 해당되는 종양도 있습니다.

    암 진단금의 경우, 진단코드가 발급되어야 하며, 그 근거는 조직 검사를 기초로 합니다.
    조직검사를 할 수 없는 경우이거나, 수술을 할 수 없는 경우
    임상적악성으로 보험회사와 많은 분쟁이 발생됩니다.

    즉 보험회사는 진단코드와 함께 조직검사결과 두가지가 다 만족해야 지급을 할 것입니다.

    따라서 위의 경우, 진단코드는 d37.0이나 조직검사결과지에 편편유두종으로 이는 양성으로 보고 있기 때문에,
    보험회사에서 거절된 것으로 보입니다.

    다만 그렇다고 하더라도,
    대법원 판례에 따르면, 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석되어야 하며,
    보험 가입시에 보험사는 보험계약자에게 설명을 해야되는 설명의무가 존재합니다.

    주된 내용은 회사는 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 그 의무를 다하지 않았을 때에는
    해당 사유로 계약자에게 불이익을 주지 못합니다.
    그외에도 작성자 불이익의 원칙으로 해당 약관을 유효하게 주장하지 못합니다.

    보험회사에 보험금지급거절확인서 등을 받으시고, 받을 수 있는 보험금과 소송비용을 감안하여,
    법률 구조 공단이나 변호사의 도움을 받아 소송을 하심이 좋

    8 개월전에 답변글 작성

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