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상해·사망·후유장애 1 개월전에 상담글 작성

도수치료 보험금 지급을 거부당했습니다

사고 경위 및 부상 정도
헬스장 머신을 이용한 운동과정에서 왼쪽 어깨에 통증이 느껴졌습니다 이후 왼쪽팔을 특정각도로 들거나 움직이면 큰 통증이 있었고 취침 시에도 통증이 있었습니다
왼손을 등 뒤로 행하는 동작을 취할수 없게되어 샤워 시에도 불편을 겪었고 왼팔을 오래 들 수 없어 드라이 시에도 불편함이 있습니다
옷을 입을때도 왼팔소매를 나중에 입으면 통증이 있었습니다
상담내용
저는 11년에 보험에 가입하였습니다
작년 11월쯤부터 어깨 통증이 심해져서 도수치료를 받기 시작했습니다
비용이 부담되었지만 회당 25만원까지 보장되고 연간 180회까지 치료 가능하다는 계약을 믿고 치료를 계속 진행했습니다
그후 도수치료 비용을 30여회 정도를 청구해서 받았고 이후 6-8회 분량을 한번에 청구했더니 심사가 필요하다고 해서 동의후
결과가 나올때까지 지속적으로 도수치료를 받았습니다
그런데 최근 보험금 지급이 거부되었다는 서류를 받았습니다
동봉된 의료자문서엔 도수치료 병원에서 진단한 관절가동 범위가 도수치료를 요하지 않으며 자가 관절범위운동 및 약물치료 시행가능하다는 의견이 있었습니다
그러나 처음 진료 때와 치료과정에서 가동범위와 통증정도를 체크했고 주치의께선 아직 정상가동범위에 도달하지 않았다고 진단하였는데 의료자문 측에선 이것을 객관적인 평가로 인정해주지 않는 것 같습니다

하지만 저는 보험사로부터 특정 가동범위 수치에 도달한 경우 도수치료를 제한할수 있다거나 약관에 써있는 통원치료 횟수보다 적은 횟수로 제한이 있다는 안내는 받지 못했습니다
단지 소견서 요청이나 현장심사가 있을 수 있다는 안내만 받았습니다

지급받지 못한 보험금은 대략 475만원 정도입니다
어떻게 하면 전액 지급받을수 있을까요?

손해사정사 답변 1

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