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기타 6 개월전에 상담글 작성

피부과 현장심사

상담내용
안녕하세요, 제가 피부에 심한 열감을 동반한 홍조와 염증을 가지고 있어서 피부과에서 치료를 받고 있었습니다. 주치의에게 처방받은 창상피복재라는 주사액 치료이고, 처음 보험금 청구시 문제없이 지급을 받았으나, (처음 담당자와 통화시 같이 처방받은 크림은 더이상 지급 안된다고 하셨고 시술치료는 문제 없다고 하셨습니다.) 두번째 같은 치료로 청구시 미용목적으로 보여진다는 내용으로 거부를 당했어요. 억울했지만 저는 치료목적임이 분명하다고 생각해서 현장심사를 진행했고, 그후엔 정상적으로 지급을 받을 수 있을 거라 생각했지만 담당 손해사정사 분께서 지급 거부로 결재를 올리신 상태입니다. 저로서는 현장심사의 절차라든가, 필요한 자료 등을 알지 못하기에 주치의의 소견이나 진료기록, 촬영해뒀던 진피 사진 등으로 판단이 가능하다고 생각했습니다. 그치만 손해사정사 분의 말씀은 의사 소견은 객관성이 없다/ 의학적 검사결과가 없다/ 사진 촬영한 기기(마크뷰)가 의료기기가 아닌 미용기기로 분류되기에 무효하다/ 비급여라 문제가 된다/ 피부의 임상증상과 치료간의 인과관계 등을 말씀하시며 지급이 불가하다고 하시더라구요. 그때 그때 맞춰 자꾸 사유가 바뀌어서 명확히 어떤게 문제인지 혼란스럽습니다. 제가 약관 상 어느 부분에 해당하는 내용인지 물었지만 대답 회피하셨고, 말씀하신 사유가 그렇다면 반증하거나 보강할 수 있는 자료가 무엇인지 물었으나 그또한 대답은 안 해주시네요.. 피부과라고 해서 어떤 근거도 없어 미용목적으로 몰아가는게 맞는 걸까요..? 악용사례가 많아 까다롭게 볼 순 있겠지만 이건 아예 안해주겠다는 이야기 같습니다.. ㅠㅠ

손해사정사 답변 1

  • 박정훈 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    경기 부천시 전화상담

    안녕하세요.

    먼저 창상피복재가 어떤 창상피복재인지에 따라 다를 수 있을 듯 합니다.

    또한 너무 심한 홍조로 인하여 창상 피복재 치료를 받았을 경우 미용 목적이 아니라고 볼 수 있으나 창상 피복재가 의료기기가 아니라 미용기기라면 보상이 힘들어 보입니다.

    현재 창상 피복재의 경우 의료기기로 인정 받은 제품들이 있으므로 만약 금번 보험금 청구가 미용기기라는 이유로 보상이 되지 않는 거라면 의료기기로 인정 받은 제품으로 받으시길 권장 드립니다.

    그리고 주치의의 소견에서 의학적 검사 결과가 없다는 이야기는 말이 안되는 이야기로 피부과에서 일반적으로 암이나 종양을 제외한 진단은 특별한 검사 방법이 있는 것이 아니라 주치의가 환자의 피부를 직접 확인하여 진단합니다.

    따라서 의료기기가 아닌 미용기기라서 보상이 안된다는 말은 어느정도 설득력이 있겠지만 다른 기타 사유로 보상되지 않는다고 한다면 적절한 지급 거절 안내가 아니라는 점 알려드립니다.

    모쪼록 잘 해결되시기 바랍니다.

    6 개월전에 답변글 작성

    5점(최고예요)

    바쁘실텐데 꼼꼼히 읽어봐주시고 속 시원한 답변을 남겨주신 부분 감사하고 도움이 많이 되었다는 말씀 드립니다. 감사합니다 :)

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