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질병·암진단비 9 개월전에 상담글 작성

도수치료시 손해사정사 심사관련

진단 내용 및 진단 코드
약간의 추간판탈출증으로 인한 만성적 요추부,둔부 통증
상담내용
2009년도 가입한 실손보험으로 연간 5000만원 한도, 일일25만원 내 보장되는 내용의 상품입니다

10년간 꾸준히 납입하다가 2019년 갑자기 허리통증이 발생하면서 도수치료를 받게 되었습니다

중간중간 몇개월 쉬는 기간도 있었으나 치료를 게을리해서인지 통증이 다시 찾아와서 상태가 나빠진채 재방문, 상태 호전을 반복했고 최근 아주 호전되던중 예기치않은 넘어짐으로 상태가 나빠져 2개월정도 빈도수가 높아졌었고 다시 호전세를 타고있던중

보험사로부터 손사 심사를 해야만 보험금을 지급하겠다는 연락을 받았습니다
제 보험약관에는 이런 심사를 받을 필요가 명시되어있지않으며 약관이 애매할시 피보험인에게유리하게 해석하게된다고 써져있습니다
그래서 정보제공동의에 동의하지 않겠다 말하니 심사받지않으면 보험금을 지급하지않겠다하더군요
알아보니 이건협박에속하고 보험법을 위반하는 행위라 따지니 말만 죄송하다할뿐태도는 고수하더군요
그래서 비동의상황에서 내게 불리할수있는 서류가 아니라는 전제하에 서류업무에 협조할수있다고 말을 했고 사측이 그걸 생각해보겠다 한상태입니다
여기서 문제는 다시생각해보니 어떤방식으로든 동의해서 조사를하든 비동의한채자발적제출을 하든 보험사는 내서류를 어떻게든 걸고넘어지면서 내 보장내역에 손을 대려하겠구나 하는 느낌이 들더란거죠
그렇다면 이상황에서 제가 다시 정보제공 비동의뿐만아니라 서류제출도 전적으로 거부할 권리가 있는지. 어떤식으로든 보험사가 절 괴롭힐텐데 앞으로 어떻게 대처해야할지 방법을 좀 알려주셨으면합니다

공정거래위원회나 소보원을끼고 신고를 해야할까요?

손해사정사 답변 2

  • 심상연 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    서울 송파구 전화상담

    작성하신 글 중 "제 보험약관에는 이런 심사를 받을 필요가 명시되어있지 않으며" 와 관련입니다.

    질문 : 진짜 없습니까?

    질문 : 귀하께서 못 보신 것은 아닌지요?

    질문 : 보험사가 청구된 보험금을 지급하기 위해 적법 절차상 확인할 건강보험공단 병ㆍ의원, 경찰서 등 서류조사에 동의 거부시 지급절차의 순행이 어렵다는 안내가 없었는지요?

    질문 : 해당 보험이 국내 판매 보험이 아니거나 특칙이 있다거나 특혜성(보험사 확인없이 무조건 보험금 지급한다는 특칙) 보험인지 여부는 어떠한지요?

    질문 : 해당 보험, 보험금 청구서(통상 3장) `동의□ 란`에 체크 하신 부분인 `조사ㆍ확인 등`부분항목 동의 또는 거부 여부는?


    이 부분이 궁금합니다.
    (해당보험 약관의 "보험금 청구, 지급절차" 부분을 보면 정확하겠는데 질문에 상품정보가 없네요. 보험사측이 어떠한 보험약관 규정에 근거하여 시행하는지에 대해, 충분히 설명해 달라고 다시한번 부탁해 보시면 좋겠습니다.)

    9 개월전에 답변글 작성

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