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질병·암진단비 11 개월전에 상담글 작성

비염수술 실비 거절

진단 내용 및 진단 코드
비중격만곡증 + 비염 +비밸브 수술
상담내용
보험사에서 현장 심사가 나왔음
제가 한 수술중에서 비밸브 협착증이 있었는지가 쟁점이 됨
보험사에서 의료자문 동의서를 줬는데 동의안함
결과는 의료자문 동의안햇다고 비밸브협착 여부를 알 수 없으니 비밸브 수술비는 빼고 환급해준다고 나옴.
의사 소견서를 제출해도 가장중요한건 보험사 측에서 비밸브 협착 여부 유무를 확인하는것이라고 함
이 경우에 의료자문 동의해서 비밸브 협착을 확인하는 것 밖에 방법 없다고 하는데 공제금을 받을려면 보험사 주장대로 의료자문을 받는것 밖에 방법이 없나요??

손해사정사 답변 1

  • 서종현 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    경기 부천시

    귀하가 발급받은 의사소견이 수술을 집도하였던 주치의 소견서였다면, 이를 전제로 답변드리겠습니다, 최근 금간원 분조위 조정례를 인용, " 직접 진찰, 치료 하지 않은 타 자문의사의 소견은 주치의 소견에 우선 할 수 없다 " 는게 일반적인 입장입니다. 주치의 소견이 없거나 피보험자의 증상 및 상태를 정확히 확인할 수 없는 경우 의료자문을 통해 심사를 진행 할 수 있으나 무조건 의료자문을 해야만 보험금이 지급되는 것은 아닙니다. 혹여 상담글 내용외에 어떤 다른 사유가 있지 않는 한, 현재 보험회사의 주장은 상당한 무리가 있어 보입니다

    11 개월전에 답변글 작성

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