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질병·암진단비 1 주전에 상담글 작성

성인병 수술비

진단 내용 및 진단 코드
당뇨병으로 발등 부위 골농양수술
국소피판술
상담내용
안녕하세요.
저는 남편을 피보험자로 교보생명에 무배당참사랑효보험에 2003년 가입하엿고 남편은 올해4월에 당뇨병질환으로 병원에 입원하여 4월16일 골수염또는 골농양수술을 하엿고 수술후 아물지않고 자꾸 터지는 증상으로 입원중 5월12일 다시 국소피판술을 시행하엿습니다.
진단은 당뇨성질환으로 나왓으며 그로 인한 수술은2회여서 수술확인서 2개를 보험회사에 청구하엿으나 이를 수술의일련의과정으로 결론되어 수술비를 1회만 지급받앗습니다.
증권 약관에는 성인병을 직접적인 치료목적으로 수술1회당 보험료가 지급된다고 명시되어있는데 1회만 지급되엇다는게 이해하기어려워 보험회사에 이의제기를 하엿으나 똑같은 답변이엇습니다.
보험회사 의 답변이맞는건지 의문스럽습니다.
바쁘신 시간 내주시어 답변해주시면 감사 감사하겟습니다!^^

손해사정사 답변 1

  • 서종현 손해사정사
    상해·사망·후유장애 / 질병·암진단비 / 의료과실·배상책임

    경기 부천시

    현행 공통보험약관상 동일한 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 수술을 받은 경우 1회에 한하여 가장 높은 수술비을 지급한다 라고 규정되어 있고, 상품마다 차이는 있겠으나 365일, 또는 60일 경과기간을 두고 이 기간내에 수술하는 2회이상 수술하는 경우에도 1회에 한하여 지급한다는 규정이 있습니다 이러한 규정을 근거로 보험회사에서는 수술비 지급을 거절한 것으로 판단됩니다 그러나 위 규정에도 불구하고 동일한 수술이라고 하더라도 다른 신체부위에 수술하거나 그 수술의 목적이 달라 독립적인 경우라면 보험회사는 2회 이상의 소요되는 수술비 모두를 지급할 책임이 있습니다 이에대한 입증책임은 보험금에 지급거절에 대한 반대증거로써 안타깝게도 보험금을 청구하는 피보험자에게 있습니다

    1 주전에 답변글 작성

    5점(최고예요)

    보험사의 예전경험도 있고하여 불신이 있엇는데 손해사정사님의 답변에 마음이 후련해집니다. 감사합니다.^^*

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